Nessun protocollo formalizzato, carenze nella comunicazione interna, assenza di procedure aziendali per espianto, trasporto e impianto cardiaco. È un quadro severo quello che emerge dall’audit interno condotto all’ospedale Monaldi di Napoli dopo il grave episodio che ha coinvolto un bambino di due anni e mezzo di Nola, sottoposto a un trapianto di cuore risultato poi danneggiato.
L’analisi interna, avviata in seguito all’evento avverso del 23 dicembre, mette nero su bianco criticità organizzative che, secondo quanto riportato, non sarebbero mai state affrontate in modo strutturale. Un passaggio che pesa è quello relativo alla mancanza di riferimenti operativi ufficiali: nella struttura “non risultano presenti procedure aziendali formalmente adottate in materia di espianto, trasporto e impianto cardiaco”. I professionisti coinvolti avrebbero fatto riferimento esclusivamente alle linee guida internazionali vigenti, senza però un sistema interno codificato.
Leggi anche: Bimbo col cuore bruciato, lacrime in diretta tv: la notizia atroce
Le dichiarazioni sono attribuite, durante un incontro del 9 febbraio, alla professoressa Maria De Feo, sospesa nei giorni scorsi dal ruolo di responsabile del programma trapianto di cuore, e al dottor Vincenzo Del Giudice, referente del Centro regionale trapianti della Campania. Le loro parole sono state riportate nella relazione aziendale che fotografa una situazione organizzativa fragile.
Comunicazione fallita e ruoli non definiti
Tra le criticità evidenziate dai responsabili del rischio clinico figura la mancata formalizzazione di ruoli, responsabilità e punti di verifica nelle fasi più delicate del percorso trapiantologico. A questo si aggiunge una insufficiente strutturazione dei flussi comunicativi tra équipe di espianto ed équipe di trapianto.
Secondo quanto ricostruito, il 23 dicembre il primario Guido Oppido avrebbe proceduto alla rimozione del cuore del piccolo paziente ritenendo di aver ricevuto il via libera. In realtà, in quel momento non sarebbe stato ancora chiarito che l’organo del donatore risultava congelato. Gli altri professionisti ascoltati dall’azienda avrebbero dichiarato di non aver autorizzato la prosecuzione dell’intervento.
Nel documento si parla esplicitamente di “fallimento della barriera comunicativa e decisionale”, aggravato dall’assenza di uno stop-point formale: un passaggio obbligato che avrebbe dovuto subordinare una fase chirurgica irreversibile alla verifica oggettiva e condivisa dell’idoneità dell’organo. L’evento avverso, si legge, non sarebbe riconducibile a un singolo errore umano, ma alla rottura della catena di difese di sistema lungo più fasi del processo.
Le azioni correttive annunciate
Di fronte a un quadro così delineato, l’azienda ospedaliera ha indicato sei azioni correttive. Tra le priorità figura l’attivazione di programmi di formazione specifica e tracciata per tutto il personale coinvolto nel percorso trapiantologico. Un passaggio che punta a colmare le lacune emerse sul piano organizzativo e operativo.
Previsto inoltre il rafforzamento dei flussi comunicativi tra le diverse équipe, insieme all’elaborazione e alla formalizzazione di procedure operative aziendali dedicate. Sarà introdotto anche l’obbligo di utilizzare sistemi di trasporto dell’organo con monitoraggio continuo della temperatura e tracciabilità documentata, per garantire controlli puntuali lungo tutta la filiera.
Infine, l’azienda ha annunciato l’avvio di audit periodici sul percorso trapiantologico, con l’obiettivo di verificare l’applicazione delle nuove misure e prevenire ulteriori criticità.
Colpisce, nel contesto di un centro che da anni si occupa di trapianti pediatrici di cuore, seppur con numeri contenuti, che strumenti come procedure formalizzate, stop-point decisionali e formazione strutturata non fossero già parte integrante dell’organizzazione. L’audit segna ora un punto di svolta obbligato, mentre restano aperti gli interrogativi sulle responsabilità e sulle conseguenze di un errore che ha scosso profondamente l’intero sistema sanitario regionale.
